AMQ0

Deze vragenlijst is bedoeld om een beeld te krijgen van je gebruik van alcohol en drugs en van een aantal onderwerpen die daarmee te maken hebben.

Je antwoorden zullen worden bekeken door een deskundige die je aan de hand daarvan vrijblijvend advies kan geven.

BELANGRIJK!! Door het invullen en inzenden van onderstaande vragenlijst geef je uitdrukkelijk toestemming om je medische gegevens te delen met je huisarts, aangezien deze essentieel deel uitmaakt van je begeleiding in project ambutox.

Invuldatum:

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Woonplaats:

Email:

Telefoonnummer:

Huisarts:

Duid aub. aan van welk(e) product(en) u wilt ontwennen:

Producten waarvan u wilt ontwennen en in de lijst hierboven niet zijn opgenomen:

Duid aub. alle producten aan die u het laatste jaar hebt gebruikt:

Producten die u het laatste jaar hebt gebruikt en in de lijst hierboven niet zijn opgenomen:

Houd bij de volgende vragen het middel voor ogen waarvan u heeft aangegeven dat het de meeste problemen geeft...